Побочные эффекты лучевой терапии злокачественных новообразований. Симптомы радиоактивного отравления Ранняя лучевая токсичность

Тема побочных эффектов и осложнений одна из важнейших в медицине. «Не навреди» - основная заповедь деятельности врача во все времена. Современная концепция может выглядеть следующим образом: риск инвалидизации и смерти от осложнений лечения не должен превышать подобные риски от данного заболевания.

Несомненно, что такой сложный и опасный вид лечения как лучевая терапия, не смотря на свою высокую эффективность в онкологии, чреват высокими рисками побочных эффектов.

Классические факторы радиочувствительности клеток и тканей.

1. пролиферативная активность клетки или ткани
2. степень дифференцировки
3. фаза клеточного цикла
4. парциальное давление кислорода в тканях
5. функциональное напряжение или патологические процессы в тканях

Закон Бергонье и Трибондо — радиочувтсвительность тканей и клеток прямо пропорциональна пролиферативной активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки.

Фазы клеточного цикла.

Максимальная радиочувствительность наблюдается в фазу митоза, далее – постсинтетический и предсинтетический период. Максимальная радиорезистентность наблюдается в интерфазу и синтетический период. Таким образом, радиочувствительность ткани определяется пулом пролиферирующих в ней клеток.

К факторам радиочувствительности так же относят парциальное давление кислорода в ткани, состояние функционального напряжения или наличие патологических процессов.

С учётом факторов радиочувствительности давайте перечислим наиболее радиочувствительные клетки и ткани, хотя часть из них не подчиняется вышеперечисленным законам:

— стволовые клетки костного мозга

— эпителий

— герминогенный эпителий

— лимфоциты

— хрусталик глаза

Отдалённые последствия облучения.

Нельзя забывать, что при облучении даже в малых дозах в биологических системах возможны морфо-генетические изменения. Отдалённые последствия облучения подразделяются на два вида:

— детерминированные эффекты

— стохастические эффекты

Детерминированные эффекты – характеризуются наличием порога дозы излучения, ниже которого они не наблюдаются. Проявляются в виде явной патологии (лучевая болезнь, ожог, катаракта, лейкопения, бесплодие и т.д.).

Стохастические (вероятностные, случайные) эффекты – для появления данных последствий нет дозового порога. Имеют длительный латентный период (годы). Носят неспецифический характер.

На сегодня доказаны два вида стохастических эффектов:

1. злокачественная трансформация как следствие мутаций генома соматической клетки

2. наследуемые врождённые пороки у потомства при мутациях генома половой клетки

На сегодня мировой научной общественностью принята беспороговая гипотеза биологического действия ионизирующих излучений. Исходя из данной гипотезы, при любом уровне поглощённой дозы, теоретически всегда имеется вероятность биологических последствий. С увеличением дозы, вероятность последствий возрастает линейно с поглощённой дозой.

Кроме классических факторов радиочувствительности клеток и тканей, для понимания механизмов биологического действия ионизирующего излучения, необходимо изложить теорию «Характера организации клеточной популяции в различных тканях».

По характеру организации клеточной популяции выделяют два вида тканей:

1. Иерархические ткани . Н-системы (hierarchial cell population). Это системы быстрого обновления.
2. Последовательно-функциональные ткани . F-системы (flexible cell lineage). Системы медленного обновления.
3. Ткани неспособные к клеточному обновлению

Н-системы состоят из иерархии клеток от стволовых до функциональных. Т.о. эти ткани содержат большой пул делящихся клеток. К ним относятся: костный мозг, эпителиальные ткани, герминогенный эпителий.

F-системы состоят из однородной популяции функционально-компетентных клеток, пребывающих преимущественно в интерфазе. К этим системам относятся: эндотелий сосудов, фибробласты, клетки паренхимы печени, лёгких, почек.

Кроме Н- и F-систем, выделяют ткани неспособные во взрослом организме к клеточному обновлению (нервная ткань и мышечная).

При воздействии ионизирующего излучения на ткани с различной организационно-клеточной структурой, они различно реагируют во времени и морфологически. Эти знания позволяют прогнозировать вид, время и степень выраженности возможных радиационно-индуцированных патологических процессов.

Так, в Н-системах преобладают ранние или острые лучевые реакции, которые связаны с остановкой деления наиболее низкодифференцированных стволовых клеток, которые в норме обеспечивают процессы репаративной регенерации ткани.

Для F-систем более характерны отдалённые биологические последствия облучения, связанные с расстройствами микроциркуляции, медленным опустошением паренхимы и фиброзированием ткани.

Для тканей неспособных к клеточному обновлению, после облучения в любых дозах, характерны стохастические радиобиологические эффекты.

Побочные эффекты лучевой терапии:

1. общие (астенический и интоксикационный синдром, миело- и иммунодепрессия)
2. местные: лучевые реакции и лучевые повреждения.

Вероятность возникновения и степень выраженности общих побочных эффектов при проведении лучевой терапии зависит от:

1. объёма облучаемых тканей (точечное, локальное, регионарное, субтотальное, тотальное облучение)
2. зоны облучения (конечности, область таза, средостение, брюшная полость, чревное сплетение, головной мозг)
3. суммарной поглощённой дозы.
4. общесоматического состояния пациента

Лучевые реакции – это реактивные изменения нормальных тканей под воздействием ионизирующего излучения, возникающие во время курса лучевой терапии и длящиеся не более 100 дней (3 месяца) после его окончания, носящие обратимый характер.

Основной механизм патогенеза: временный блок репаративной регенерации.

Лучевые реакции характерны для тканей с быстрым обновлением (Н-системы:костный мозг, эпителиальные ткани). 100 дней – это крайний срок для восстановления сублетальных повреждений генома. Лучевые реакции встречаются в 100% случаев при прохождении лучевой терапии.

Основным ярким примером является лучевой дерматит. Клинические проявления возникают с 10-15 сеанса лучевой терапии. Наиболее выражен в зонах складок (шея, подмышечные области, промежность). Высокой радиочувствительностью обладает кожа живота. Характеризуется 4-мя степенями.

Другим, не менее клинически значимым, проявлением лучевых реакций является лучевой мукозит. Так же имеет 4 степени. Наиболее выражен при лучевой терапии опухолей полости рта и брюшной полости. Проявляется в виде лучевого стоматита и энтерита. Несмотря на временный характер этих явлений, но они могут быть настолько выражены, что требуют остановки или прекращения лечения, а так же, значительной медикаментозной коррекции.

Эпителий прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода и желудка имеют меньшую скорость пролиферации, чем в полости рта или тонком кишечнике. В связи с чем и лучевые реакции могут иметь менее выраженный характер.

Степень выраженности и вероятность появления лучевых реакций зависят от следующих факторов :

1. зоны облучения
2. объёма облучаемых тканей
3. суммарной дозы и режима фракционирования лучевой терапии
4. исходного состояния процессов репарации

Задача радиотерапевта : при достижении 2-3 степени лучевой реакции остановить лечение с целью сохранения резервного пула стволовых клеток (выжившие клетки базального слоя, ушедшие в интерфазу), которые будут обеспечивать дальнейшую репарацию эпителия.

Такие заболевания как сахарный диабет, системный атеросклероз, иммуодефицитные состояния, длительное использование кортикостероидных гормонов и НПВС, гипотрофический статус пациента, декомпенсация любой соматической патологии, многочисленные курсы химиотерапии значительно нарушают репаративные процессы в тканях.

Т.о. роль смежных с онкологией терапевтических специальностей огромна в плане подготовки пациента к лучевой терапии , а так же в постлучевом периоде. Задачи: коррекция и компенсация соматической патологии (сахарный диабет, бронхо-обструктивные заболевания лёгких, системный атеросклероз, ИБС, недостаточность кровообращения), коррекция репаративных процессов (нутритивная поддержка, коррекция миело и иммунодефицитов).

Резюме: лучевые реакции встречаются у 100% больных, проходящих лучевую терапию, должны иметь временный характер, могут быть значительно клинически выражены, нарушая качество жизни пациента.

Лучевое повреждение – это дегенеративно-дистрофическое изменение нормальных тканей, носящее стойкий и необратимый характер, возникающее в отдалённом периоде (пик частоты 1-2 год после лучевой терапии). Лучевые повреждения в основном характерны для систем с медленным обновлением. Частота встречаемости должна быть не более 5%.

Основной патогенетический механизм: поражение сосудов микроциркуляции с исходом в хроническую ишемию и развитие процессов фиброзирования паренхимы органа.

Эндотелий сосудов относится к медленно обновляющимся F-системам, хотя структурно прослеживается иерархия клеток. В связи с чем эндотелий реагирует на облучение поздно (через 4-6 месяцев).

Возможные изменения в эндотелии:

1.бесконтрольная гиперплазия эндотелиальных клеток с последующей окклюзией просвета сосуда

2. клеточное опустошение с запустеванием и тромбированием сосуда.

Таким образом, в паренхиме органа развивается участок хронической ишемии, что нарушает трофику и восстановление паренхиматозных клеток, а так же провоцирует синтез коллагена и бурное склерозирование тканей.

Сосудистый патогенез лучевых повреждений наиболее изучен, но не является ведущим для всех тканей. Известны следующие патогенетические механизмы:

— под воздействием облучения возможно изменение антигенной структуры биополимеров и клеточных мембран, что может индуцировать аутоиммунные процессы (АИТ и гипотиреоз после облучения шеи, дилатационная кардиомиопатия)

— гибель пневмоцитов 2-го порядка может привести к уменьшению синтеза сурфактанта, спадению стенок альвеол, развитию бронхиолита и альвеолита.

— высокие дозы ионизирующего излучения могут вызвать демиелинизацию нервных волокон, постепенное опустошение пула Шванновских клеток и клеток олигодендроглии. Эти процессы лежат в основе повреждения структур центральной и периферической нервной системы, включая нейро-автоматическую систему сердечной мышцы.

— уменьшение пула и функциональной активности фибробластов приводит неполной резорбции и «устарению» структуры коллагеновых волокон, что ведёт к потере упругости и чрезмерному развитию соединительной ткани.

Первичные процессы фиброзирования сдавливают сосуды микроциркуляции и препятствуют неоангиогенезу, что усугубляет трофические расстройства и запускает патогенетический круг.

Вероятность возникновения и степень выраженности лучевого повреждения зависит от:

1. разовой и суммарной дозы облучения, режима фракционирования (крупнофракционные методики облучения всегда более опасны риском развития повреждений, чем классический вариант лучевой терапии)
2. объёма облучения конкретного органа
3. наличия других патологических процессов в облучаемой ткани

Исходя из требований Европейского сообщества онкорадиологии, частота выявления лучевых повреждений не должна превышать 5%, не должно быть лучевых повреждений 3 степени и выше.

Средняя частота лучевых повреждений в РФ, которая публикуется в официальных изданиях порядка 20%, но некоторые авторы говорят о частоте не менее 40%. Статистическое изучение этого явления затруднено в связи с большим временным периодом после лучевой терапии, медленно-прогрессирующим характером течения, низкой информированностью врачей в вопросах радиобиологии и медицинской радиологии.

Возможные нозологии как следствие лучевых повреждений.

При тотальном облучении головного мозга в остром периоде возможны следующие явления: головные боли, тошнота, рвота, анорексия, астенический синдром, отёк головного мозга. А в отдалённом периоде после такого варианта лучевой терапии у большей части больных отмечается понижение памяти, ментальные и когнитивные расстройства, головные боли, а так же в 20% случаев развитие деменции. Крайняя степень лучевого повреждения головного мозга при локальном высокодозном облучении – радионекроз.

Спинной мозг очень часто попадает в поле облучения при любом варианте лучевой терапии. В отдалённом периоде возможно формирование лучевого миелита: парестезии, нарушение поверхностной и глубокой чувствительности, двигательные и тазовые расстройства.

Структуры глаза обладают высокой радиочувствительностью: лучевая катаракта, атрофия сетчатки и зрительного нерва.

Внутреннее ухо: склероз отолитового аппарата с прогрессирующей тугоухостью.

При облучении опухолей головы и шеи в отдалённом периоде у пациентов можно наблюдать хроническую ксеростомию вследствие склероза слюнных желёз, хронический парадонтоз с выпадением зубов.

Облучение щитовидной железы в отдалённом периоде может провоцировать АИТ с прогрессирующим гипотиреозом.

Респираторная паренхима лёгких является высокорадиочувствительной, что предопределяет возможность как острого лучевого пневмонита (часто маскируется как инфекционная пневмония), так и развитие лучевого пневмосклероза через 6-12 мес после окончания курса лучевой терапии, что приводит к уменьшению дыхательных объёмов.

Мезотелий плевры, перикарда и брюшины – высокорадиочувствительная ткань. В остром периоде может реагировать на облучение в виде трассудации жидкости, а в отдалённом периоде – в виде спаечного процесса.

Основные патологические процессы при облучении паренхимы почки наблюдаются в проксимальных и дистальных отделах извитых канальцев, а так же в сосудах микроциркуляции. Основной патологический процесс – нефросклероз с понижением функции.

Лучевые повреждения дермы, связочно-суставного аппарата и поперечно-полосатой мускулатуры идут по пути сосудистого патогенеза с последующим фиброзированием и склерозированием ткани. Тяжёлая степень повреждения - анкилоз сустава, лучевая язва кожи.

Кардиологическая токсичность противоопухолевого лечения очень частая и актуальная на сегодня проблема. Область средостения очень часто включается в лечебные облучаемые объёмы (рак молочной железы, лимфомы, рак лёгкого, пищевода). Это один из самых грозных побочных эффектов, который влияет как на качество жизни больных, так и на показатели выживаемости.

Первичный кардиологический риск : возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, избыточный вес, гиперлипидэмия, атеросклероз, курение, диабет.

Кроме наличия факторов риска, кардиотоксичностью (в разных её вариантах) обладают большинство современных цитостатиков (даже циклофосфан и 5-ФУ).

Даже при наличии высокоточного лучевого оборудования, максимально ограничить средостение от облучения невозможно, в связи со снижением радикализма лечения и контроля над опухолью.

Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией:

— острый выпотной перикардит (с исходом в хронический экссудативный, или слипчивый перикардит), гипотонический синдром. Наблюдаются в раннем периоде после и во время курса лучевой терапии.

— стенокардия и инфаркт миокарда (вследствие эндартериита венечных сосудов). Это поздний побочный эффект, с максимальной частотой на 3-5 году наблюдения.

— диффузный интерстициальный фиброз миокарда с исходом в рестриктивную кардиомиопатию, в расстройства ритма (синусовая тахикардия, различные варианты мерцательной аритмии, блокады). Фиброз может привести к клапанным расстройствам (стеноз и недостаточность митрального и аортального клапанов)

— дилатационная кардиомиопатия как исход аутоиммунных процессов в миокарде

— фиброз большого легочного объёма может привести к повышению давления в легочной артерии с последующим развитием легочного сердца

— обструкция венозных и лимфатических сосудов средостения после облучения может спровоцировать хронический экссудативный плеврит и перикардит или хилоторакс.

Как показали клинические наблюдения и исследования, суммарная доза, при которой возможны данные патологические процессы, равна 30-40Гр (в реальности используемые СОД от 46 до 70Гр). А если к этому добавить наличие первичных кардиологических проблем, поведение массивной цитостатической терапии, наркоза, стресса, то вероятность превращается в неизбежность.

Перед началом лечения (в том числе перед химиотерапией) рекомендовано: ЭКГ, УЗИ сердца (ФВЛЖ, диастолические показатели), натрийуретический пептид типа-В, тропонин.

Противопоказанием для кардиотоксичных вмешательств (лучевая терапия на область средостения или кардиотоксичная химиотерапия) являются: исходная ФВЛЖ менее 50%, или снижение ФВЛЖ на 20% от исходного, даже нормального уровня, даже при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности. Так же противопоказанием является суб- и декомпенсация патологии сердечно-легочной системы.

Тем не менее, лучевая терапия является высоко эффективным противоопухолевым методом лечения, частота применения в схемах лечения или как самостоятельного метода, нарастает. Накапливается клинический и радиобиологический опыт работы с источниками ионизирующего излучения. Основным направлением развития лучевой терапии является минимизация воздействия ионизирующего излучения на нормальные ткани, при более точном и высокодозном воздействии на злокачественную опухоль.

Радиационное острое или хроническое отравление, причиной которого является действие ионизирующего электромагнитного излучения, получило название радиоактивного облучения. Под его воздействием в организме человека образуются свободные радикалы, радионуклиды, которые изменяют биологические и метаболические процессы. В результате радиационного облучения разрушается целостность структур белка и нуклеиновых кислот, изменяется последовательность ДНК, появляются мутации, злокачественные новообразования и увеличивается ежегодное количество онкологических заболеваний на 9%.

Источники радиоактивного излучения

Распространение радиации не ограничивается современными атомными станциями, ядерными энергетическими объектами и линиями электропередач. Излучение находится во всех без исключения природных ресурсах. Даже организм человека уже содержит в себе радиоактивные элементы калий и рубидий. Где еще встречается естественная радиация:

1. вторичное космическое излучение. В виде лучей входит в состав фоновой радиации в атмосфере, достигает поверхности Земли;
2. солнечная радиация. Направленный поток электронов, протонов и ядер в межпланетном пространстве. Появляются после сильных солнечных вспышек;
3. радон. Бесцветный инертный радиоактивный газ;
4. природные изотопы. Уран, радий, свинец, торий;
5. внутреннее облучение. В продуктах питания чаще всего встречаются радионуклиды, как стронций, цезий, радий, плутоний и тритий.

Деятельность людей постоянно направлена на поиски источников мощной энергии, прочных и надежных материалов, способов точной ранней диагностики и интенсивного эффективного лечения тяжелых заболеваний. Результатом длительных научных исследований и воздействия человека на окружающую среду стала искусственная радиация:

1. атомная энергетика;
2. медицина;
3. ядерные испытания;
4. строительные материалы;
5. излучение бытовых приборов.

Широкое применение радиоактивных веществ и химических реакций привело к новой проблеме радиационного облучения, которая ежегодно становится причиной онкологических заболеваний, лейкемии, наследственных и генетических мутаций, снижения продолжительности жизни населения и источником экологических катастроф.

Дозы опасного радиационного облучения

Для предупреждения возникновения последствий, к которым приводит радиация, необходимо постоянно контролировать радиационный фон и его уровень на производстве, в жилых помещениях, в составе продуктов питания и воды. С целью оценки степени возможного поражения живых организмов, воздействия на людей радиационного облучения используются следующие величины:

• экспозиционная доза. Воздействие ионизирующего гамма и рентгеновского излучения с воздушной средой. Имеет обозначение кл/кг (кулон, разделенный на килограмм);
• поглощённая доза. Степень воздействия облучения на физико-химические свойства вещества. Значение выражается единицей измерения - грей (Гр). При этом 1 Кл/кг = 3876 Р;
• эквивалентная, биологическая доза. Проникающее воздействие на живые организмы исчисляется величиной зиверт (Зв). 1 Зв = 100 бэр = 100 Р, 1бэр=0,01 Зв;
• эффективная доза. Уровень радиационного поражения с учетом радиочувствительности определяется с помощью зиверта (Зв) или бэра (бэр);
• групповая доза. Коллективная, суммарная единица в Зв, бэр.

Применяя эти условные показатели, можно легко определить уровень и степень опасности для здоровья и жизни человека, подобрать соответствующее лечение радиационного облучения и восстановить функции пораженного радиацией организма.

Признаки облучения радиацией

Поражающая способность невидимого ионизирующего излучения связана с воздействием на человека частиц альфа, бета и гамма, рентгеновских лучей и протонов. В связи с латентной, промежуточной стадией радиационного облучения не всегда удается вовремя определить момент начала лучевой болезни. Симптомы радиоактивного отравления появляются постепенно:

1. лучевая травма. Действие излучения кратковременное, доза радиации не превышает 1 Гр;
2. типичная костномозговая форма. Показатель облучения - 1-6 Гр. Смерть от радиации наступает у 50% людей. В первые минуты наблюдается недомогание, понижение артериального давления, рвота. Сменяется видимым улучшением после 3 суток. Длится до 1 месяца. Через 3-4 недели состояние резко ухудшается;
3. желудочно-кишечная стадия. Степень облучения достигает 10-20 Гр. Осложнения в виде сепсиса, энтерита;
4. сосудистая фаза. Нарушение кровообращения, изменение скорости кровотока и структуры сосудов. Скачки артериального давления. Доза полученной радиации - 20-80 Гр;
5. церебральная форма. Радиационное тяжелое отравление при дозе более 80 Гр вызывает отек головного мозга и летальный исход. Пациент умирает от 1 до 3 суток с момента заражения.

Самые распространенные формы радиоактивного отравления - костномозговая и желудочно-кишечная степени поражения, последствиями которых становятся тяжелые изменения в организме. Появляются и характерные симптомы после облучения радиацией:

• температура тела от 37 °C до 38 °C, в тяжелой форме показатели выше;
• артериальная гипотония. Источником низких показателей артериального давления является нарушение сосудистого тонуса и работы сердца;
• лучевой дерматит или гиперемия. Поражения кожного покрова. Выражаются покраснениями и аллергической сыпью;
• диарея. Частый жидкий или водянистый стул;
• облысение. Выпадение волосяного покрова является характерным признаком радиационного облучения;
• анемия. Недостаток гемоглобина в крови связан с уменьшением эритроцитов, кислородным клеточным голоданием;
• гепатит или цирроз печени. Разрушение структуры железы и изменение функций желчевыводящей системы;
• стоматит. Реакция иммунной системы на появление инородных тел в организме в виде поражения слизистой оболочки ротовой полости;
• катаракта. Частичная или полная потеря зрения, связана с помутнением хрусталика;
• лейкемия. Злокачественное заболевание системы кроветворения, рак крови;
• агранулоцитоз. Снижение уровня лейкоцитов.

Истощение организма воздействует и на центральную нервную систему. У большинства пациентов после лучевого поражения отмечают астению или синдром патологической усталости. Сопровождается нарушением сна, спутанностью сознания, эмоциональной нестабильностью и неврозами.

Хроническая лучевая болезнь: степени и симптомы

Течение заболевания продолжительное. Осложняет диагностику и слабо выраженный характер медленно возникающих патологий. В некоторых случаях развитие изменений и нарушений в организме проявляется от 1 года и до 3 лет. Хронические лучевые поражения нельзя охарактеризовать одним признаком. Симптомы интенсивного облучения радиацией формируют ряд осложнений в зависимости от степени воздействия:

• легкая. Нарушается работа желчного пузыря и желчевыводящих путей, у женщин нарушается менструальный цикл, мужчины страдают от полового бессилия. Наблюдаются эмоциональные изменения и расстройства. Сопутствующими признаками выступают отсутствие аппетита, гастрит. Поддается лечению при своевременном обращении к специалистам;
• средняя. Люди, подверженные радиационному отравлению, страдают от вегето-сосудистых заболеваний, которые выражаются стойким низким артериальным давлением и периодическими кровотечениями из носа и десен, подвержены астеническому синдрому. Средняя степень сопровождается тахикардией, дерматитами, выпадением волос и ломкостью ногтей. Уменьшается количество тромбоцитов и лейкоцитов, начинаются проблемы со сворачиваемостью крови, повреждается костный мозг;
• тяжелая. Прогрессирующие изменения в организме человека, как интоксикация, инфицирование, сепсис, выпадение зубов и волос, некроз и множественные кровоизлияния в результате приводят к летальному исходу.

Длительный процесс облучения в суточной дозе до 0,5 Гр, суммарном количественном показателе более 1 Гр и провоцирует хроническое лучевое поражение. Приводит к смерти от радиоактивного в тяжелой степени отравления нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, дистрофии и дисфункции органов.

Радиоактивное воздействие на человека

Чтобы обезопасить себя и своих близких от тяжелых осложнений и негативных последствий радиационного облучения, необходимо избегать проникновения высокого количества ионизирующего излучения. С этой целью лучше запомнить, где радиация чаще всего встречается в повседневной жизни и насколько велико ее воздействие на организм за один год в мЗв:

1. воздух - 2;
2. потребляемая пища - 0,02;
3. вода - 0,1;
4. естественные источники (космические и солнечные лучи, природные изотопы) - 0,27 - 0,39;
5. инертный газ радон - 2;
6. жилые помещения - 0,3;
7. просмотр телевизора - 0, 005;
8. потребительские товары - 0,1;
9. рентгенография - 0,39;
10. компьютерная томография - от 1 до 11;
11. флюорография - 0,03 - 0,25;
12. авиаперелет - 0,2;
13. курение - 13.

Допустимой безопасной дозой облучения, которая не станет причиной радиоактивного отравления, является показатель 0,03 мЗв за один год. Если же разовая доза ионизирующего излучения превышает значение 0, 2 мЗв, уровень радиации становится опасным для человека и может вызвать онкологические заболевание, генетические мутации последующих поколений, нарушение работы органов эндокринной, сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, спровоцировать расстройство работы желудка и кишечника.

otravlenie103.ru

Отравления радиоактивными изотопами.

Радиоактивные изотопы попадают внутрь организма при вдыхании радиоактивных газов, аэрозолей, путем заглатывания, через раневые поверхности. Нерастворимые радиоактивные соединения остаются на месте поступления. Однако в случаях заглатывания они механически продвигаются по желудочно-кишечному тракту, не всасываясь в кровь.

Энергия их излучения действует по мере продвижения на все участки желудочно-кишечного тракта, который в этом случае становится критическим органом, т. е. органом с наибольшей концентрацией радиоактивного вещества. При вдыхании нерастворимых радиоактивных соединений критическим органом являются легкие.

Растворимые радиоактивные вещества поступают в кровоток и разносятся по всему телу. Некоторые радиоактивные изотопы (бром, калий, натрий, тяжелая вода) равномерно распределяются по органам. Другие же избирательно концентрируются в отдельном органе (йод - в щитовидной железе; стронций, кальций, торий - в костной ткани; золото, серебро, полоний - в печени). Радиоактивные вещества оказывают действие не только на орган, в котором они концентрируются, но и на весь организм в целом.

Нарушаются деятельность центральной нервной системы, системы органов кроветворения, нейроэндокринная регуляция, повышается сосудистая проницаемость (что приводит к кровоизлияниям), развиваются инфекционные осложнения. Патологические сдвиги при воздействии больших доз радиоактивных веществ могут развиваться с большой скоростью; при действии же малых доз отмечается замедленная реакция с большим или меньшим скрытым периодом.

В биологических системах под воздействием ионизирующего излучения образуются в водной среде свободные радикалы ОН и НО2, Н202, атомарный кислород, обладающие выраженными окислительными свойствами и высокой токсичностью по отношению к различным тканям организма. В крови и тканях появляется и ряд других токсических веществ.

Отравления радиоактивными изотопами, симптомы:

Клиническая картина при острых и подострых формах поражений, вызванных попаданием радиоактивных веществ внутрь организма, мало отличается от картины поражений, обусловленных внешним облучением. В противоположность поражениям организма гамма- или рентгеновским внешним облучением при отравлении радиоактивными веществами ранние симптомы поражения на первых порах могут отсутствовать.

Так, вначале поглощенная организмом доза радиоактивности иногда невелика и нарастает по мере увеличения длительности пребывания изотопа в организме. Выраженность симптомов поражения радиоактивными веществами зависит от удельной активности, путей поступления радиоактивных веществ в организм и длительности их действия, обусловленной как периодом полураспада, так и скоростью их выведения из организма.

При острых формах уже с первых часов после поражения возникает общая слабость, снижается или вовсе исчезает аппетит, появляются желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты, иногда с примесью крови. В тяжелых случаях появляется кровавый стул. Одним из ранних симптомов являются изменения со стороны форменных элементов крови. В первые сутки количество ретикулоцитов даже повышается, а затем быстро падает, вплоть до их полного исчезновения. Через сутки после поражения возможно увеличение количества эритробластов, но уже через 2 сутки наступает угнетение эритропоэза. Лейкопоэз также подавляется.

В первые сутки наблюдается небольшой лейкоцитоз, сменяющийся позднее лейкопенией и алейкией. Лейкоцитарная формула характеризуется исчезновением эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, резко уменьшается и количество сегментированных нейтрофилов. Наряду с гибелью клеток наблюдается патологическая регенерация в виде появления значительного количества молодых гигантских клеток миелобластического ряда и гиперсегментированных нейтрофилов.

В крови увеличивается содержание остаточного азота. Повышается уровень креатина и креатинина. Общее количество белков сыворотки мало, изменяется, но возрастает содержание глобулиновых фракций и уменьшается содержание альбуминов. Содержание фибриногена повышается. Нарушение углеводного обмена выражается в легкой гипергликемии.

В начале поражения несколько снижается содержание липидов в крови, а затем развивается липемия. При тяжелых формах поражения появляются ацетонемия и ацетонурия,-ацидоз и уменьшаются щелочные резервы крови, могут возникать септицемия, пневмония и другие осложнения. Появляются петехии, кровоизлияния, язвенные поражения губ, полости рта, гортани, некротическая ангина. В первые 2 дня повышается артериальное давление; затем оно быстро снижается. Отмечаются головные боли, раздражительность, бессонница; при тяжелом отравлении может насту пить смерть при явлениях комы, а иногда бредового состояния.

Отравления радиоактивными изотопами, неотложная помощь:

Симптомы отравления выявляются рано только при очень высоких поражающих дозах, поэтому первая помощь должна оказываться без ожидания проявления клинических признаков отравления. Она должна быть направлена на предотвращение дальнейшего поступления радиоактивных веществ в организм: необходимо проводить мероприятия по их удалению с кожных покровов и слизистых оболочек, из органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

В тяжелых случаях неотложная помощь должна начинаться с проведения срочных мероприятий по жизненным показаниям (устранение сердечно-сосудистой недостаточности, восстановление функции дыхания и т. д.), а затем принимаются меры по удалению радиоактивных веществ из организма. С кожных покровов радиоактивные вещества удаляют под душем проточной водой с мылом в течение 10-15 мин.

Слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости обрабатывают 2% раствором гидрокарбоната натрия. Для выведения радиоактивных веществ из желудочно-кишечного тракта внутрь дают адсорбенты: 20-30 г сульфата бария или 10-20 г активированного угля в 200-300 мл воды.

После назначения адсорбентов промывают желудок 8-10 раз теплой водой (3-4 стакана на каждое промывание). При отсутствии желудочного зонда для промывания желудка больному дают выпить 600-800 мл теплой воды с последующим вызыванием рвоты. Подобную процедуру выполняют 4-5 раз. К этим мерам помощи следует прибегать даже через 6-8 ч после отравления. Пораженным, находящимся в коллаптоидном состоянии, искусственное вызывание рвоты противопоказано.

При возникновении самостоятельной рвоты во избежание аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову пострадавшего на бок. После промывания желудка надо ввести через зонд (или дать выпить) раствор солевого слабительного со взвесью адсорбента. То же самое делают и после прекращения рвоты. Независимо от опорожнения кишечника в первые 3-4 дня назначают высокие очистительные клизмы.

При отравлении радиоактивными веществами через дыхательные пути в комплекс неотложных мероприятий должно быть включено введение адсорбента, промывание желудка и кишечника, так как и в этом случае радиоактивные вещества попадают в желудочно-кишечный тракт с мокротой и слюной.

Кроме того, назначают средства, возбуждающие дыхание (лобелии, цититон), а также отхаркивающие, чтобы с воздухом и мокротой вывести возможно большее количество радиоактивных веществ из дыхательных путей. С целью предупреждения инфекционно-воспалительных явлений со стороны органов дыхания необходимо с самого начала назначить антибиотики.

Для ускорения выведения ряда радиоактивных веществ, находящихся в крови и тканях организма, используют комплексообразователи - антидоты и некоторые другие вещества. С этой целью применяются тетацин-кальций, пентацин, трилон, унитиол, цитрат натрия и гидрокарбонат натрия. Тетацин-кальций и трилон вводят внутривенно капельным путем; тетацин-кальций по 20 мл 10% раствора в 200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы 1- 2 раза в сутки, трилон - 2-4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Пентацин вводят внутривенно медленно по 5-30 мл 5% раствора. Они применяются в случаях отравления радиоактивными редкоземельными (итрий, церий) или тяжелыми элементами (плутоний, торий, уран, полоний, кюрий). При отравлении полонием лучше вводить внутримышечно 5% раствор унитиола по 5-10 мл 3-4 раза в день. Для более быстрого выведения урановых соединений дают внутрь 10% раствор цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день, а также гидрокарбонат натрия по 2-3 г 5-10 раз в сутки.

Комплексообразователи необходимо назначать только после тщательной очистки желудочно-кишечного тракта. Нельзя применять Комплексообразователи для промывания слизистых оболочек и желудка, поскольку при этом усиливается всасывание радиоактивных веществ. Выведение легкорастворимых радиоактивных веществ (калий, натрий, бром, кальций) будет усиливаться, если в организм вводить соединения их стабильных, т. е. нерадиоактивных, изотопов.

Обильное питье или внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия наряду с назначением мочегонных также способствует выведению этих изотопов из организма. Прием препаратов йода (раствор Люголя, йодид калия и др.) снижает накопление радиоактивного йода в щитовидной железе.

При наличии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид), при появлении признаков сосудистой недостаточности - кордиамин, камфору, а в случаях выраженного падения артериального давления - мезатон, норадреналин.

При нарушении дыхательной функции внутривенно вводят 0,5-1 мл цититона. При шоке проводят противошоковые мероприятия. В этих случаях необходимо обеспечить физический и психический покой, вводить сердечные и сосудистые средства, переливать кровь и кровезаменители. При выраженном возбуждении назначают седативные или снотворные средства.

Госпитализация срочная.

Дополнительная информация: «Оказание неотложной, первой медицинской помощи»:

кровотечения первая медицинская помощь оказание первой помощи на производстве

medfox.ru

Отравления радиоактивными изотопами (Симптомы)

Симптомы. Клиническая картина при острых и подострых формах поражений, вызванных попаданием радиоактивных веществ внутрь организма, мало отличается от картины поражений, обусловленных внешним облучением. В противоположность поражениям организма гамма- или рентгеновским внешним облучением при отравлении радиоактивными веществами ранние симптомы поражения на первых порах могут отсутствовать. Так, вначале поглощенная организмом доза радиоактивности иногда невелика и нарастает по мере увеличения длительности пребывания изотопа в организме. Выраженность симптомов поражения радиоактивными веществами зависит от удельной активности, путей поступления радиоактивных веществ в организм и длительности их действия, обусловленной как периодом полураспада, так и скоростью их: выведения из организма.

При острых формах уже с первых часов после поражения возникает общая слабость, снижается или вовсе исчезает аппетит, появляются желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты, иногда с примесью крови. В тяжелых случаях появляется кровавый стул. Одним из ранних симптомов являются изменения со стороны форменных элементов крови. В первые сутки количество ретикулоцитов даже повышается, а затем быстро падает, вплоть до их полного исчезновения. Через сутки после поражения возможно увеличение количества эритробластов, но уже через 2 сут наступает угнетение эритропоэза. Лейкопоэз также подавляется.

В первые сутки наблюдается небольшой лейкоцитоз, сменяющийся позднее лейкопенией и алейкией. Лейкоцитарная Формула характеризуется исчезновением эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, резко уменьшается и количество сегментированных нейтрофилов. Наряду с гибелью клеток наблюдается патологическая регенерация в виде появления значительного количества молодых гигантских клеток миелобластического ряда и гиперсегментированных нейтрофилов. В крови увеличивается содержание остаточного азота. Повышается уровень креатина и креатинина Общее количество белков сыворотки мало изменяется, но возрастает содержание глобулиновых фракций и уменьшается содержание альбуминов. Содержание фибриногена повышается. Нарушение углеводного обмена выражается в легкой гипергликемии.

В начале поражения несколько снижается содержание липидов в крови, а затем развивается липемия. При тяжелых формах поражения появляются ацетонемия и ацетонурия, ацидоз и уменьшаются щелочные резервы крови, могут возникать септицемия, пневмония и другие осложнения. Появляются петехии, кровоизлияния, язвенные поражения губ, полости рта, гортани, некротическая ангина. В первые 2 дня повышается артериальное давление; затем оно быстро снижается. Отмечаются головные боли, раздражительность, бессонница; при тяжелом отравлении может наступить смерть при явлениях комы, а иногда бредового состояния.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова

Психоневрологические расстройства при острых отравлениях развиваются часто и отличаются большим разнообразием проявлений. Клиническая картина многих видов острых отравлений складывается из совокупности соматовегетативных, психических и неврологических симптомов, вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и развившихся) в результате интоксикации поражений других органов и систем организма, в первую очередь…

Белладонна вызывает отравления, часто ведущие к коматозному состоянию. Отравления обычно наблюдаются после употребления детьми плодов красавки; их могут вызывать и препараты, содержащие алкалоиды белладонны. Симптомы. Коматозному состоянию предшествует характерная для отравления белладонной длительная фаза возбуждения: зрительные галлюцинации, психические нарушения и двигательные реакции (порой приходится силой удерживать ребенка в постели). Нередки судорожные состояния. В тяжелых случаях…

Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Сходная картина нарушений дыхания наблюдается при отравлениях фосфороорганическими соединениями и пахикарпином, когда ослабление самостоятельных дыхательных движений обусловлено нарушением иннервации дыхательной мускулатуры. В этих случаях необходимо искусственное, по возможности аппаратное, дыхание, которое лучше проводить после предварительной интубации,…

Отравления этими веществами наблюдаются как при приеме внутрь, так и при вдыхании паров. Симптомы. При употреблении внутрь возникает тошнота, повторная рвота (в тяжелых случаях неукротимая); рвотные массы с запахом бензина или керосина, ощущается запах этих веществ изо рта, возникают боль и жжение во рту, по ходу пищевода, в желудке, позже в кишечнике, понос, часто повышение…

Токсический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых острых интоксикаций, проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов» тахикардией и одышкой. При этом развивается декомпенсированный метаболический ацидоз. При токсическом шоке отмечается изменение морфологического состава крови (увеличение числа эритроцитов, повышение концентрации гемоглобина и увеличение гематокрита), а также снижение объема циркулирующей крови и плазмы, падение центрального венозного давления, уменьшение…

www.medkursor.ru

Признаки и последствия радиации и радиационного облучения

Хиросима, Нагасаки, Чернобыль – это черные страницы в истории человечества, связанные с атомными взрывами. Среди пострадавшего населения наблюдались негативные радиационные эффекты. Влияние ионизирующего излучения имеет острый характер, когда в течение короткого времени разрушается организм и наступает смерть, или хронический (облучение небольшими дозами). Третий вид влияния – долгосрочный. Он вызывает генетические последствия радиации.

Воздействие ионизирующих частиц бывает разное. В небольших дозах радиоактивное излучение применяют в медицине для борьбы с онкологией. Но почти всегда оно негативно влияет на здоровье. Малые дозы атомных частиц являются катализаторами (ускорителями) развития рака и поломки генетического материала. Большие дозы приводят к частичной или полной гибели клеток, тканей и всего организма. Сложность в контроле и отслеживании патологических изменений заключается в том, что при получении малых доз радиации симптомы отсутствуют. Последствия могут проявляться через годы и даже десятилетия.

Радиационные эффекты облучения людей имеют такие последствия:

• Мутации.
• Раковые заболевания щитовидной железы, лейкозы, молочной железы, легких, желудка, кишечника.
• Наследственные нарушения и генетического кода.
• Нарушение обмена веществ и гормонального равновесия.
• Поражение органов зрения (катаракта), нервов, кровеносных и лимфатических сосудов.
• Ускоренное старение организма.
• Стерильность яичников у женщин.
• Слабоумие.
• Нарушение психического и умственного развития.

Пути и степень облучения

Облучение человека происходит двумя путями – внешним и внутренним.

Внешняя радиация, которую получает организм, исходит от излучающих объектов:

• космос;
• радиоактивные отходы;
• испытания ядерного оружия;
• естественная радиация атмосферы и грунта;
• аварии и утечки на атомных реакторах.

Внутреннее облучение радиацией осуществляется изнутри организма. Радиационные частицы содержатся в пищевых продуктах, которые человек употребляет (до 97%), и в небольшом количестве в воде и воздухе. Для того чтобы понять, что происходит с человеком после облучения радиацией, нужно понимать механизм ее воздействия.

Мощное излучение вызывает в организме процесс ионизации. Это значит, что в клетках образуются свободные радикалы – атомы, у которых не хватает электрона. Чтобы восполнить недостающую частицу, свободные радикалы отбирают ее у соседних атомов. Так возникает цепная реакция. Этот процесс приводит к нарушению целостности молекул ДНК и клеток. Как результат – развитие атипичных клеток (раковых), массовая гибель клеток, генетические мутации.

Дозы облучения в Гр (грей) и их последствия:

• 0,0007-0,002 – норма получения организмом радиации за год;
• 0,05 – предельно допустимая доза для человека;
• 0,1 – доза, при которой риск развития генных мутаций удваивается;
• 0,25 – максимально допустимая однократная доза в чрезвычайных условиях;
• 1,0 – развитие острой лучевой болезни;
• 3-5 – ½ пострадавших от радиации погибает в течение первых двух месяцев из-за поражения костного мозга и, как следствие, нарушения процесса кроветворения;
• 10-50 – летальный исход наступает через 10-14 дней из-за поражения ЖКТ (желудочно-кишечный тракт);
• 100 – смерть наступает в первые часы, иногда через 2-3 дня из-за повреждения ЦНС (центральная нервная система).

Классификация поражений при радиационном облучении

Облучение радиаций приводит к повреждению внутриклеточного аппарата и функций клеток, что впоследствии вызывает их гибель. Наиболее чувствительны клетки, которые быстро делятся – лейкоциты, эпителий кишечника, кожа, волосы, ногти. Более устойчивы к радиации гепатоциты (печень), кардиоциты (сердце) и нефроны (почки).

Радиационные эффекты облучения

Соматические последствия:

• острая и хроническая лучевая болезнь;
• поражение глаз (катаракта);
• лучевые ожоги;
• атрофия и уплотнение облученных участков кожи, сосудов, легких;
• фиброз (разрастание) и склероз (замена соединительной структурой) мягких тканей;
• уменьшения количественного состава клеток;
• дисфункция фибробластов (матрица клетки, основа при ее появлении и развитии).

Соматико-стохастические последствия:

• опухоли внутренних органов;
• злокачественные изменения крови;
• умственная отсталость;
• врожденные уродства и аномалии развития;
• рак у плода вследствие его облучения;
• сокращение продолжительности жизни.

Генетические последствия:

• изменение наследственности;
• доминантные и рецессивные мутации генов;
• хромосомные перестройки (изменение числа и структуры хромосом).

Симптомы радиационного поражения

Симптомы облучения радиацией зависят в первую очередь от радиоактивной дозы, а также от площади поражения и продолжительности однократного воздействия. Дети более восприимчивы к радиации. Если у человека есть такие внутренние болезни, как сахарный диабет, аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, красная волчанка), это усугубит влияние радиоактивных частиц.

Однократная радиационная доза наносит большую травму, чем такая же доза, но полученная в течение нескольких дней, недель или месяцев.

При однократном воздействии большой дозы или при поражении обширной площади кожи развиваются патологические синдромы.

Цереброваскулярный синдром

Это признаки облучения радиацией, связанные с поражением сосудов головного мозга и нарушением мозгового кровообращения. Просвет сосудов сужается, поступление кислорода и глюкозы в мозг ограничивается.

Симптомы:

• кровоизлияния в мозжечок – рвота, головная боль, нарушение координации, косоглазие в сторону поражения;
• кровоизлияние в мост – глаза не двигаются в стороны, расположены только посередине, зрачки не расширяются, реакция на свет слабая;
• кровоизлияние в таламус – полный паралич половины тела, зрачки не реагируют на свет, глаза опущены к носу, исход всегда летальный;
• кровоизлияние субарахноидальное – резкие интенсивные боли в голове, усиливающиеся при любых физических движениях, рвота, лихорадка, изменение ритмов сердца, скопление жидкости в мозге с последующим отеком, эпилептические припадки, повторные кровоизлияния;
• тромботический инсульт – нарушение чувствительности, отклонение глаз к очагу поражения, недержание мочи, нарушение координации и целенаправленности движений, психическая заторможенность, устойчивое повторение фраз или движений, амнезия.

Гастроинтестинальный синдром

Возникает, если человека облучить дозой не 8-10 Гр. Это характерно для пациентов с 4-й степенью острой лучевой болезни. Проявляется не ранее чем на 5 сутки.

Симптомы:

• тошнота, снижение аппетита, рвота;
• вздутие живота, интенсивная диарея;
• нарушение водно-солевого баланса.

Впоследствии развивается некроз – омертвение слизистой кишечника, далее сепсис.

Синдром инфекционных осложнений

Это состояние развивается из-за нарушения формулы крови, как следствие, снижение естественного иммунитета. Возрастает риск экзогенной (внешней) инфекции.

Осложнения при лучевой болезни:

• ротовая полость – стоматит, гингивит;
• органы дыхания – тонзиллит, бронхит, пневмония;
• ЖКТ – энтерит;
• лучевой сепсис – усиливается гноеобразование, на коже и внутренних органах появляются гнойнички.

Орофарингеальный синдром

Это язвенное кровоточащее поражение мягких тканей ротовой и носовой полости. У пострадавшего отечная слизистая, щеки, язык. Десны становятся рыхлыми.

Симптомы:

• сильная боль в ротовой полости, при глотании;
• продуцируется много вязкой слизи;
• нарушение дыхания;
• развитие пульмонита (поражение альвеол легких) – одышка, хрипы, вентиляционная недостаточность.

Геморрагический синдром

Определяет степень тяжести и исход лучевой болезни. Нарушается свертываемость крови, стенки сосудов становятся проницаемыми.

Симптомы – в легких случаях мелкие, точечные кровоизлияния во рту, в области заднего прохода, с внутренней стороны голеней. В тяжелых случаях радиационное облучение вызывает массивные кровотечения из десен, матки, желудка легких.

Радиационное поражение кожи

При небольших дозах развивается эритема – выраженное покраснение кожи из-за расширения кровеносных сосудов, позже наблюдаются некротические изменения. Спустя полгода после облучения появляется пигментация, разрастание соединительной ткани, появляются стойкие телеангиэктазии – расширение капилляров.

Кожа человека после радиации атрофируется, становится тонкой, легко повреждается при механическом воздействии. Лучевые ожоги кожи не поддаются лечению. Кожные покровы не заживают и очень болезненны.

Генетические мутации от воздействия радиации

Еще одни признаки радиационного облучения – это генные мутации, нарушение структуры ДНК, а именно одно его звена. Такое ничтожное, на первый взгляд, изменение приводит к серьезным последствиям. Генные мутации необратимо изменяют состояние организма и в большинстве случаев приводят к его гибели. Мутантный ген вызывает такие заболевания – дальтонизм, идиопатия, альбинизм. Проявляются в первом поколении.

Хромосомные мутации – изменение размеров, количества и организации хромосом. Происходит перестройка их участков. Они напрямую влияют на рост, развитие и функциональность внутренних органов. Носители хромосомных поломок погибают в детском возрасте.

Последствия облучения радиацией в глобальном масштабе:

1. Падение рождаемости, ухудшение демографической ситуации.
2. Стремительный рост онкологической патологии среди населения.
3. Тенденция к ухудшению здоровья детей.
4. Серьезные нарушения иммунного статуса среди детского населения, которое находится в зонах влияния радиации.
5. Заметное сокращение показателей средней продолжительности жизни.
6. Генетические сбои и мутации.

Значительная часть изменений, вызванная влиянием радиоактивных частиц, является необратимой.

Риск возникновения рака после облучения прямо пропорционален дозе облучения. Радиация даже в минимальных дозах негативно сказывается на самочувствии и работе внутренних органов. Люди часто списывают свое состояние на синдром хронической усталости. Поэтому после диагностических или лечебных мероприятий, связанных с облучением, необходимо принимать меры по ее выведению из организма и укреплять иммунитет.

Лучевая болезнь возникает, когда на организм человека влияет радиоактивное излучение и его диапазон превышает дозы, с которыми способен справиться иммунитет. Течение заболевания сопровождается поражением эндокринной, кожной, пищеварительной, кроветворной, нервной и иных систем.

На протяжении жизни каждый из нас в той или иной степени подвергается воздействию незначительных доз ионизирующего излучения. Оно исходит и , которые проникают в организм вместе с едой, питьем или при дыхании, и накапливаются в клетках тела.

Нормальный радиационный фон, при котором здоровье человека не страдает, находится в пределах 1-3 м3в/год. Международная комиссия по радиологической защите установила, что превышение показателя в 1,5 3в/год, а также при однократном облучении в 0,5 3в/год возникает риск развития лучевой болезни.

Причины и особенности лучевой болезни

Лучевое поражение возникает в двух случаях:

• кратковременное, однократное облучение высокой интенсивности,
• продолжительное воздействие низких доз облучения.

Первый вариант поражения возникает, когда происходят техногенные катастрофы в атомной энергетике, при применении или испытании ядерного оружия, проведении тотального облучения в гематологии, онкологии, ревматологии.

Продолжительному действию низких доз облучения подвергаются медработники отделений лучевой терапии и диагностики, а также больные, часто подвергающиеся радионуклидным и рентгенологическим исследованиям.

Поражающими факторами являются:

• нейтроны,
• гамма лучи,
• рентгеновские лучи.

В отдельных случаях происходит одновременное воздействие нескольких из перечисленных факторов – смешанное облучение. Так, если произошло внешнее воздействие гамма, и нейтронов, это обязательно вызовет лучевую болезнь. Однако альфа и бета частицы способны вызвать поражение, только если попадут внутрь организма с едой, через дыхание, кожу или слизистые оболочки.

Лучевое поражение – это повреждающее воздействие на организм на клеточном, молекулярном уровне. В крови протекают сложные биохимические процессы, результатом которых являются продукты патологического азотистого, углеводного, жирового, водно-солевого обмена, провоцирующие лучевую токсемию.

Прежде всего такие изменения влияют на активно делящиеся клетки нейронов, головного мозга, эпителия кишечника, лимфоидной ткани, кожи, желез внутренней секреции. На основании этого развивается токсемический, геморрагический, костномозговой, кишечный, церебральный и иные синдромы, входящие в патогенез (механизм зарождения) лучевого заболевания.

Коварство лучевого поражения в том, что в момент прямого воздействия человек зачастую ничего не ощущает, будь то тепло, боль или чего-то еще. Также симптомы заболевания не дают о себе знать сразу, есть некоторый латентный, скрытый период, когда недуг активно развивается.

Есть два вида лучевого поражения:

• острый, когда организм подвергается резкому и сильному облучению,
• хронический, возникающий из-за продолжительного облучения низкими дозами радиации.

Хроническая форма лучевого поражения никогда не перейдет в острую, и наоборот.

По специфике воздействия на здоровье лучевые поражения делят на три группы:

• ближайшие последствия – острая форма, ожоги,
• отдаленные последствия – злокачественные опухоли, лейкозы, сокращение времени жизнеспособности, ускорение старения органов,
• генетическая – врожденные дефекты, наследственные болезни, уродства и другие последствия.

Симптомы острого лучевого поражения

Наиболее часто лучевая болезнь проходит в костномозговой форме и имеет четыре стадии.

Первая стадия

Для нее характерны такие признаки облучения радиацией:

• слабость,
• тошнота,
• рвота,
• сонливость,
• головная боль,
• горечь или сухость во рту.

Если доза облучения превысила 10 Гр, к перечисленным добавляются следующие симптомы:

• диарея,
• лихорадка,
• артериальная гипотония,
• обморок.

На фоне всего этого возникает:

• кожная эритема (аномальное покраснение) с синюшным отливом,
• реактивный лейкоцитоз (избыток белых кровяных клеток), сменяющийся через день-два лимфопенией и лейкопенией (понижение количества лимфоцитов и лейкоцитов соответственно).

Вторая стадия

На данном этапе наблюдается клиническое благополучие, когда все вышеприведенные симптомы проходят, самочувствие больного улучшается. Но при диагностике наблюдается следующее:

• лабильность (неустойчивость) пульса и АД,
• нарушение координации,
• снижение рефлексов,
• ЭЭГ показывает медленные ритмы,
• примерно через две недели после облучения начинается облысение,
• обостряется лейкопения и другие аномальные состояния крови.

Если доза облучения превысила 10 Гр, то первую стадию может сразу же сменить третья.

Третья стадия

Это фаза выраженной клинической симптоматики, когда развиваются синдромы:

• геморрагический,
• интоксикационный,
• анемический,
• кожный,
• инфекционный,
• кишечный,
• неврологический.

Состояние больного серьезно ухудшается, причем симптоматика первой стадии возвращается и усиливается. Также наблюдается:

• кровоизлияния в ЦНС,
• желудочно-кишечные кровотечения,
• носовые кровотечения,
• кровоточивость десен,
• язвенно-некротический гингивит,
• гастроэнтерит,
• фарингит,
• стоматит,
• гингивит.

Организм легко подвергается инфекционным осложнениям, таким как:

• ангина,
• легочный абсцесс,
• пневмония.

Если доза облучения была очень высокой, развивается лучевой дерматит, когда на коже локтевых сгибов, шеи, паховой, подмышечной областей появляется первичная эритема, сменяющаяся отечностью этих участков кожи и образованием пузырей. При благоприятном исходе лучевой дерматит проходит с образованием рубцов, пигментации, уплотнений подкожной клетчатки. Если дерматит поразил сосуды, возникают некрозы кожи, лучевые язвы.

Волосы выпадают по всей площади кожного покрова: на голове, лице (ресницы, брови в том числе), лобке, груди, ногах. Угнетается работа желез внутренней секреции, больше всего страдают щитовидная железа, надпочечники, гонады. Есть риск развития рака щитовидной железы.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется в виде:

• колита,
• гепатита,
• гастрита,
• энтерита,
• эзофагита.

На фоне этого наблюдаются:

• боли в области живота,
• тошнота,
• рвота,
• понос,
• тенезмы,
• желтуха,
• кровь в кале.

Со стороны нервной системы имеются такие проявления:

• менингеальная симптоматика (головные боли, светобоязнь, жар, неукротимая рвота),
• нарастающий упадок сил, слабость,
• спутанность сознания,
• повышение сухожильных рефлексов,
• понижение мышечного тонуса.

Четвертая стадия

Это фаза восстановления, для которой характерно постепенное улучшение самочувствия и возрождение нарушенных функций, хотя бы частично. Достаточно долго у больного сохраняется анемия, он чувствует слабость, обессиленность.

В качестве осложнений выступают:

• цирроз печени,
• катаракта,
• невроз,
• бесплодие,
• лейкемия,
• злокачественные опухоли.

Симптомы хронического лучевого поражения

Легкая степень

Патологические эффекты в данном случае разворачиваются не так быстро. Среди них ведущими являются нарушения обменных процессов, сбои в работе желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой и неврологической системах.

В легкой степени хроническое лучевое поражение производит в организме неспецифические и обратимые изменения. Ощущается это как:

• слабость,
• головная боль,
• понижение выносливости, работоспособности,
• нарушение сна,
• эмоциональная неустойчивость.

Постоянными признаками выступают:

• плохой аппетит,
• хронический гастрит,
• нарушение кишечного пищеварения,
• дискинезия желчевыводящих путей,
• снижение либидо,
• импотенция у мужчин,
• у женщин - нарушение месячного цикла.

Легкая степень хронической лучевой болезни не сопровождается серьезными гематологическими изменениями, ее течение не осложнено и выздоровление обычно происходит без последствий.

Средняя степень

Когда фиксируется средняя степень лучевого поражения, больной страдает от астенических проявлений и более серьезных вегетативно-сосудистых разладов. В его состоянии отмечается:

• эмоциональная неустойчивость,
• ослабление памяти,
• обмороки,
• деформация ногтей,
• облысение,
• дерматиты,
• понижение АД,
• пароксизмальная тахикардия,
• множественные экхимозы (маленькие синяки), петехии (пятна на коже),
• кровотечение десен, из носа.

Тяжелая степень

Для тяжелой степени хронического лучевого поражения свойственно дистрофическое изменение в органах и тканях, причем оно не восполняется регенерационными возможностями организма. Поэтому клинические симптомы прогрессируют, к ним присоединяются инфекционные осложнения и интоксикационный синдром.

Часто течение болезни сопровождают:

• сепсис,
• нескончаемые головные боли,
• слабость,
• бессонница,
• кровотечения,
• множественные кровоизлияния,
• расшатывание, выпадение зубов,
• тотальное облысение,
• язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек.

При крайне тяжелой степени хронического облучения патологические сдвиги происходят быстро и неуклонно, приводя к неизбежному смертельному исходу.

Диагностика и лечение лучевой болезни

В данном процессе принимают участие такие специалисты:

• терапевт,
• гематолог,
• онколог.

В основе диагностики лежит изучение клинических признаков, проявляющихся у больного. То, какую дозу радиации он получил, выявляется при помощи хромосомного анализа, проводящегося в первые сутки после облучения. Таким образом возможно:

• грамотное составление тактики лечения,
• анализ количественных параметров радиоактивного влияния,
• прогнозирование острой формы болезни.

Для диагностики используется установленный комплекс исследований:

• лабораторные анализы крови,
• консультации разных специалистов,
• биопсия костного мозга,
• оценка кровеносной системы посредством нуклиената натрия.

Пациенту назначаются такие диагностические процедуры:

• компьютерная томография,
• электроэнцефалография,

Дозиметрические анализы мочи, кала, крови выступают дополнительными методами в диагностике. Только после всех этих процедур специалист способен правильно оценить состояние больного и назначить ему соответствующее лечение.

Что надо сделать в первую очередь, когда человек получил облучение?

• снять с него одежду,
• вымыть его тело под душем,
• промыть нос, рот, глаза,
• промыть желудок специальным раствором,
• дать противорвотное средство.

В больнице такому человеку проведут противошоковую терапию, дадут детоксикационные, сердечно-сосудистые, седативные средства, а также препараты, блокирующие симптомы со стороны ЖКТ.

Если степень облучения несильная, у больного купируют тошноту, рвоту и предотвращают обезвоживание организма введением физраствора. При тяжелой степени лучевого поражения необходима оперативная дезинтоксикационная терапия и препараты для предотвращения коллапса.

Далее надо провести профилактику инфекций внешнего и внутреннего типа, для этого больного помещают в изолятор, куда подается стерильный воздух, также стерильны и все предметы ухода, медицинские материалы и еда. Производится плановая обработка антисептиками видимой слизистой оболочки и кожных покровов. Больному дают невсасываемые антибиотики, чтобы подавить активность кишечной флоры, наряду с этим он принимает и противогрибковые препараты.

При инфекционных осложнениях назначаются большие дозы антибактериальных средств, вводящихся внутривенно. Иногда применяются препараты биологического типа направленного действия.

Буквально через пару суток больной ощущает положительное действие антибиотиков. Если же такого не наблюдается, лекарство меняется на другое, при этом учитывается анализ крови, мочи, результаты посева мокроты.

Когда диагностируется тяжелая степень лучевого поражения и наблюдается депрессия кроветворения, сильное падение иммунитета, врачи рекомендуют пересадку костного мозга. Однако это не является панацеей, поскольку современная медицина не владеет эффективными мерами для предотвращения отторжения чужеродных тканей. Для подбора костного мозга соблюдается много правил, также реципиент подвергается иммунодепрессии.

Профилактика и прогноз при лучевом поражении

Для предупреждения лучевого поражения людям, которые находятся или часто пребывают в зонах радиоизлучения, даются такие советы:

• использовать средства индивидуальной защиты,
• принимать препараты-радиопротекторы,
• включать в регулярный медосмотр гемограмму.

Прогноз при лучевой болезни коррелирует с дозой полученной радиации, а также временем ее поражающего действия. Если больной пережил критический срок в 12-14 недель после лучевого поражения, он имеет все шансы на выздоровление. Однако даже при несмертельном облучении у пострадавшего могут образоваться злокачественные опухоли, гемобластозы, а у его последующих детей – разной тяжести генетические аномалии.Лучевая болезнь. Стадии и виды, методы ее лечения и прогноз.

Лечение направлено на сочетанные травмы, дезактивацию, поддерживающие мероприятия и минимизацию внешнего воздействия радиации на здоровых. Больные с острой лучевой болезнью изолируются и получают терапию, поддерживающую костный мозг. Прогноз первоначально определяется временем, прошедшим с момента облучения до появления симптомов поражения, тяжестью этих симптомов и путем подсчета количества лимфоцитов в течение первых 24-72 ч.

Источниками ионизирующей радиация служат радиоактивные элементы.

Типы радиации

Радиация включает:

• высокоэнергетические электромагнитные волны;
• частицы.

Гамма- и рентгеновское излучение представляет высокоэнергетическую электромагнитную радиацию (фотоны) в сверхкоротковолновом диапазоне, которая может проникать в ткани на много сантиметров. В то время как некоторые фотоны отдают всю свою энергию в тело пострадавшего, другие фотоны с той же самой энергией могут отдать только часть энергии, а другая часть может пройти полностью через тело без взаимодействия.

В связи с этими характеристиками альфа- и бета-частицы вызывают основное повреждающее действие, когда радиоактивные атомы, излучающие их, находятся внутри тела (внутреннее облучение) или, в случае бета-излучения непосредственно на поверхности тела; повреждаются только ткани, находящиеся в непосредственной близости к радионуклидам.

Измерение радиации

Принятые единицы измерения включают рентген, рад и рем. Доза поглощенной радиации (рад) - это количество радиационной энергии, поглощенной на единицу массы. Поскольку биологическое повреждение на рад варьирует в зависимости от типа радиации (например, биологический ущерб выше для нейтронов, чем для рентгеновской или гамма-радиации), то доза в рад корректируется фактором качества; единицей результирующей эффективной дозы является радиационный эквивалет человека (рем). За пределами США и в научной литературе используют Международную систему единиц СИ, в которой рад заменен Греем, а рем - Зивертом; 1 Гр=100 рад и 1 Зв=100 рем. Рад и рем (следовательно, Грей и Зиверт) по существу равны (т.е. фактор качества равен 1) при описании гамма- и бета-радиации.

Типы воздействия

Воздействие радиации может включать следующее:

• загрязнение;
• облучение.

Радиоактивное загрязнение подразумевает непреднамеренный контакт и сохранение радиоактивного материала, обычно в пыли или жидкости. Загрязнение может быть наружным и внутренним.

При внутреннем загрязнении радиоактивный материал непреднамеренно попадает в организм. Это может произойти при глотании, вдыхании или через поврежденную кожу. Попав внутрь, радиоактивный материал может транспортироваться в различные ткани, где он продолжает излучать радиацию. Хотя возможно внутреннее загрязнее любым радионуклидом, большинство случаев, при которых загрязнение представляет значительный риск для больного, связано с относительно небольшим числом радионуклидов: водород-3, кобальт-60, стронциум-90, цезий-137, иод-131, радий-226, уран-235, уран-238, плутоний-238, плутоний-239, полоний-210 и америций-241.

Радиационное воздействие может быть без контакта с источником радиации (например, радиоактивный материал, рентгеновская трубка). Когда источник радиации удален или выключен, воздействие прекращается. Облучение может охватить все тело и, если доза достаточно высока, вызвать системные симптомы и радиационный синдром или небольшую часть тела с локальными проявлениями. После облучения люди не выделяют радиацию.

Источники облучения

Источники могут быть природные или искусственные.

Космическая радиация концентрируется на полюсах магнитным полем земли и поглощается атмосферой. Таким образом, более высоким дозам облучения подвергаются люди, живущих в высоких широтах, в высокогорьях или летящие в самолете. Радон, радиоактивный газ, продукт распада урана, обычно составляет около 2Д естественной дозы радиации, воздействующей на население США. В США население получает среднюю воздействующую дозу от естественных источников, равную 3 мЗв/год. Дозы от природной фоновой радиации намного ниже того уровня, который вызывает радиационные повреждения, хотя они могут увеличивать риск развития рака.

В США население получает в среднем около 3 мЗв/год от промышленных источников, наибольшее количество радиации излучает медицинская визуализирующая аппаратура. Самыми большими источниками радиации являются КТ и кардиологические процедуры. Однако дозы воздействия при медицинских диагностических процедурах редко вызывают радиационное повреждение. Исключение могут составлять определенные длительные вмешательства под контролем флюороскопа (например, эндоваскулярная реконструкция, сосудистая эмболизация); эти процедуры могут вызвать поражения кожи и подлежащих тканей. Радиационная терапия обычно вызывает повреждение некоторых здоровых тканей, расположенных вблизи области облучения.

Небольшую дозу облучения население получает в результате аварий и осадков при испытании ядерного оружия. Катастрофы могут затрагивать промышленные излучатели, промышленные радиографические источники и ядерные реакторы. Эти катастрофы обычно являются результатом нарушения техники безопасности (например, пренебрежение блокировкой). Радиационные повреждения могут быть также обусловлены потерей или пропажей медицинских или промышленных источников, содержащих радионуклиды. Население, обращающееся за медицинской помощью по поводу таких повреждений, может не знать, что оно получило облучение.

Известны случаи утечки радиоактивного материала на атомных электростанциях.

Радиационной катастрофой был взрыв атомных бомб над Японией в августе 1945 г., который привел к гибели 110 000 человек непосредственно от взрыва и теплового излучения. Значительно меньшее число смертей стало результатом заболеваний, развившихся в отдаленном периоде под воздействием индуцированного ионизирующего излучения.

Несмотря на сообщения о нескольких криминальных случаях преднамеренного загрязнения, радиационного воздействии на население при террористических актах не зарегистрировано, но сам факт вызывает серьезное беспокойство. Возможные сценарии террористических актов связывают с использованием устройств для загрязнения территории путем рассеивания радиоактивного материала (устройство, рассеивающее радиацию с помощью обычных взрывчатых веществ, называют «грязная бомба»). Другие террористические сценарии включают использование скрытого источника радиации для облучения ничего не подозревающих людей большими дозами радиации, а также возможность атаки на ядерный реактор или хранилище радиоактивных материалов и взрыв ядерного оружия.

Патофизиология радиационного поражения

Ионизирующее излучение повреждает ДНК, РНК и белки непосредственно, но более часто повреждение этих молекул происходит под действием высокоактивных свободных радикалов. Последние образуются под влиянием радиации в результате радиолиза воды. Большие дозы радиации могут вызвать смерть клеток, более низкие дозы вмешиваются в пролиферацию клеток.

Факторы, влияющие на ответную реакцию . Биологический ответ на радиацию зависит от следующего:

• тканевой резистентности к радиации;
• дозы;
• продолжительности радиационного воздействия.

Клетки и ткани обладают различной резистентностью к радиации. В целом недифференцированные клетки, обладающие высокой способностью к митозу (например, стволовые клетки), наиболее подвержены воздействию радиации. Поскольку радиация преимущественно поражает быстро делящиеся стволовые клетки, но не более резистентные зрелые клетки, обычно существует латентный период между воздействием радиации и явным проявлением радиационной травмы. Травма не проявляется до тех пор, пока значительная часть зрелых клеток не погибнет от естественного старения, а обновления не происходит вследствие гибели стволовых клеток.

Чувствительность клеток в порядке убывания от наиболее до наименее чувствительных:

• лимфоидные клетки;
• половые клетки;
• пролифирирующие клетки костного мозга;
• эпителиальные клетки кишечника;
• эпидермальные стволовые клетки;
• клетки печени;
• эпителий легочных альвеол и желчных протоков;
• эпителиальные клетки почек;
• эндотелиальные клетки;
• нервные клетки;
• костные клетки;

Тяжесть радиационной травмы зависит от дозы и продолжительности одноразового воздействия. Быстрая однократная доза наносит больший вред, чем такая же доза, полученная в течение недели или месяца.

Тяжесть заболевания бесспорна, смертельный исход возможен после облучения всего тела в дозе >4,5 Гр, полученного в течение короткого времени; однако, дозы в десятки грэй можно перенести хорошо, если они воздействуют в течение длительного периода на небольшие участки ткани.

Чувствительность к радиационной травме могут увеличивать и другие факторы. Дети более восприимчивы к лучевому поражению, поскольку у них более высокая скорость пролиферации клеток. Повышенную восприимчивость к лучевому поражению имеют гомозиготные носители гена атаксиителеангиэктазии. Некоторые заболевания (диабет, болезни соединительной ткани) могут увеличивать риск восприимчивости к радиационной травме. Некоторые химиопрепараты также обладают подобным свойством.

Рак и тератогенность . Повреждение соматических клеток на генетическом уровне может привести к злокачественной трансформации, а повреждение половых клеток увеличивает возможность передачи генетических дефектов.

Ионизирующая радиация может вызвать рак; облучение всего тела дозой 1 Гр увеличивает риск смерти от рака с 25 до 30%, относительный риск - на 20% и абсолютный риск только на 5% в расчете на среднюю продолжительность жизни взрослого человека. Риск возникновения рака вследствие случайных доз (например, земной радиации, и при обычных визуализирующих исследованиях намного меньше. Дети более восприимчивы, поскольку у них большее число будущих делений клеток и большая продолжительность жизни, в течение которой может проявиться рак; КТ брюшной полости, выполненная у ребенка 1 года, оценивается в отношении абсолютного риска развития рака до 0,18%. Радионукдиды, которые проникают в определенные ткани, являются потенциально карциногемными для этих областей организма.

Плод исключительно восприимчив к высоким дозам радиации. Однако при дозах <100 мГр тератогенный эффект маловероятен; риск, которому подвергается плод при обследовании беременной женщины визуализирующими методами, не сравним с общим риском рождения ребенка с тем или иным дефектом и с потенциальной пользой диагностического обследования.

Показано, что повреждения репродуктивных клеток вызывает дефекты у новорожденных потомков тяжелооблученных животных. Однако наследственный эффект не был обнаружен у детей, родители которых получили радиоактивное облучение, включая выживших при взрыве атомных бомб в Японии.

Симптомы и признаки радиационного поражения

Острые лучевые синдромы . После воздействия большой дозы радиации на весь организм или на большой участок тела могут развиться некоторые явные синдромы:

• цереброваскулярный синдром;
• гастроинтестициальный синдром;
• гемопоэтический синдром.

Эти синдромы имеют три различные фазы:

• продромальная фаза. Возможны летаргия и гастроинте-стициальные симптомы;
• латентная бессимптомная фаза;
• фаза разгара болезни: заболевание классифицируется в соответствии с поражением системы органов.

Какой синдром развивается, какова его тяжесть и как быстро он прогрессирует, зависит от дозы облучения. Симптомы и их динамика соответствуют дозе радиации и поэтому могут помочь в определении дозы облучения.

Цереброваскулярный синдром , доминирующее проявление воздействия на весь организм чрезвычайно высокой дозой радиации всегда приводит к смерти пострадавшего. У пациентов развиваются тремор, судорожные припадки, атаксия, отек мозга, наступает смерть.

Гастро-интестициальный синдром является доминирующим проявлением после облучения всего организма дозами от 6 до 30 Гр. Продромальные симптомы, часто выраженные, развиваются в пределах от 1 ч до 2 дней. После гибели клеток отмечаются некупируемые тошнота, рвота и диарея, приводящие к тяжелой дегидратации и нарушению электролитного баланса организма. Также может развиться некроз кишечника, что является предрасполагающим фактором бактериемии и сепсиса. Смертельные исходы наблюдаются часто. У пациентов, получивших >10 Гр, могут развиться цереброваскулярные симптомы (предполагающие получение летальной дозы облучения). У выживших больных также определяется гемопоэтический синдром.

Гемопоэтический синдром является доминирующим проявлением после облучения всего организма дозой 1-6 Гр и заключается в генерализованной панцитопении. Умеренный продром начинается через 1-6 ч и длится 24-48 ч. Поскольку циркулирующие клетки погибают в результате старения, то клеточный состав периферической крови не восполняется, что приводит к панцитопении. Эти больные после получения 1 Гр дозы облучения остаются бессимптомными в течение латентного периода, пока функция костного мозга снижается. Увеличивается риск развития инфекции в результате нейтро-пении (наиболее выраженной на 2-4-й неделе) и снижения продукции антител. Петехии и кровотечения из слизистых оболочек из-за тромбоцитопении, которая появляется в течение 3-4 нед, могут сохраняться в течение месяца. Анемия развивается медленно, поскольку эритроциты имеют более длинный период жизни,чем лейкоциты и тромбоциты.

Радиационное поражение кожи (РПК) - это поражение кожи и подлежащих тканей в результате острого радиационного воздействия в дозах ниже 3 Гр. РПК может наблюдаться при ОРС или очаговом радиационном облучении и варьирует от легкой транзиторной эритемы до некроза. Отсроченные проявления (>6 мес после облучения) включают гипер- и гипопигментацию, прогрессирующий фиброз и диффузные телеангиэктазии. Тонкая атрофичная кожа может легко повреждаться при минимальной механической травме. В частности, следует рассматривать возможность радиационного облучения, когда у больного есть болезненный незаживающий ожог кожи, не подтвержденный сведениями о термической травме.

Очаговые поражения . У большинства больных побочные эффекты могут быть результатом лучевой терапии. Другие распространенные источники облучения включают случайный контакт с оборудованием для обеззараживания пищевых продуктов, оборудование для лучевой терапии, диффракционное рентгеновское оборудование и другие промышленные и медицинские источника радиации, способные излучать высокие дозы. Кроме того, источником облучения является медицинская флюороскопия, которая может вызвать РПК. Обусловленные радиацией язвы могут развиться в течение месяца и даже спустя годы. Больные с такими поражениями часто испытывают сильные боли.

Диагностика радиационного поражения

• Симптомы, тяжесть, и симптомы латентного периода.
• Подсчеты абсолютного числа лимфоцитов.

Диагностика основана на данных анамнеза, симптомах и признаках, результатах лабораторного обследования. Начало, длительность течения, тяжесть симптомов могут помочь определить дозу облучения, и значит помочь в сортировке пострадавших по вероятным последствиям. Однако некоторые симптомы в период продрома (например, тошнота, рвота, диарея, тремор) являются неспецифическими, и следует рассмотреть другие причины состояния больного, кроме облучения. Многие пациенты без облучения, достаточного для развития острой лучевой болезни, могут иметь подобные неспецифические симптомы, особенно после террористических актов или аварий на реакторе, когда возникает сильное чувство страха.

После острого радиационного облучения выполняется клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа лимфоцитов, который повторяется через 24,48 и 72 ч после облучения для определения начальной дозы облучения и прогноза. Отношение между дозой и числом лимфоцитов может быть нарушено физической травмой, которая может направить лимфоциты из интерстициальных пространств в сосудистое русло, повышая их число. Это связанное со стрессом. Увеличение является транзиторным и обычно проходит в течение 24-48 ч после физического повреждения

Загрязнение . Когда подозревается загрязнение, все тело должно быть обследовано с помощью щупа, присоединенного к счетчику Гейгера - Мюллера для идентификации локализации и распространенности наружного загрязнения (счетчик Гейгера). Кроме того, определяют возможное внутреннее загрязнение. Мочу, кал и рвотные массы также проверяют на радиоактивность, если есть подозрение на внутреннее загрязнение.

Прогноз радиационного поражения

Срок смертельного исхода снижается по мере увеличения дозы. Смертельный исход может произойти в течение часа или нескольких дней у пациентов с церебральным синдромом, и обычно в течение периода от 2 дней до нескольких недель у пациентов с гастроинтестинальным синдромом. У больных с гемопоэтическим синдромом смерть возможна в течение 4-8 нед из-за вторичной инфекции или массивного кровотечения. Больные, получившие облучение всего тела в дозе <2 Гр должны полностью выздороветь в течение 1 мес, хотя у них могут возникнуть отдаленные последствия (например, рак).

При медицинском лечении, ЛД5о/бо составляет 6 Гр, и иногда пациенты выживают после облучения вплоть до 10 Гр. Прогноз ухудшают серьезные сопутствующие заболевания, травмы и ожоги.

Лечение радиационного поражения

• В первую очередь лечению подлежат тяжелые травматические повреждения или угрожающие жизни состояния.
• Минимизация вероятности облучения и загрязнения медицинского персонала.
• Лечение наружного и внутреннего загрязнения.
• Иногда специфические мероприятия в отношении особых радионуклидов.
• Поддерживающие мероприятия.

Радиационное облучение может сопрождаться физическими травмами (например, ожоги, взрыв, падения). Реанимационные мероприятия при тяжелой травме имеют приоритет по сравнению с деконтаминацией. Стандартные предосторожности, обычно используемые при оказании помощи больным с травмами, достаточны для защиты спасателей.

Подробная, надежная информация об особенностях радиационных повреждений, включая руководство, доступна на сайте US Department of Health and Human Services Radiation Event Medical Management. Эта информация может быть загружена в персональный компьютер или карманные персональный компьютер (КПК) на случай отсутствия связи с интернетом при радиационных катастрофах.

Подготовка . При выявлении пациентов с радиоактивным загрязнением необходимо как можно скорее изолировать их в специальное помещение (если это практически выполнимо), провести деконтаминацию и сообщить о них ответственному за радиоактивную безопасность стационара, представителям органов здравоохранения, правоохранительным органам.

Персонал, привлеченный к лечению и транспортировке больного, должен соблюдать стандартные меры безопасности. Использованную одежду следует помещать в специально маркированные мешки или контейнеры. Необходимо использовать индивидуальные дозиметры для контроля радиационного облучения. Чтобы минимизировать облучения персонал должны меняться.

Больные с радиоактивным загрязнением излучают низкие дозы, поэтому медицинский персонал, участвующий в лечении больных, вряд ли получает облучающую дозу, превышающую профессиональный лимит 0,05 Гр/год. Даже в чрезвычайной ситуации при аварии ядерного реактора в Чернобыле медицинский персонал, принимавший участие влечении пострадавших в стационаре, получил <0,01 Зв. Некоторые авторитетные источники предполагают, что доза до 0,5 Гр может рассматриваться как приемлемый риск для спасателей.

Внешняя деконтаминация . Типичной последовательностью и приоритетами являются:

• удаление одежды и наружных частиц;
• деконтаминация ран до обработки неповрежденных кожных покровов;
• сначала очищение наиболее загрязненных областей;
• использование счетчиков для контроля процесса деконтаминации;
• продолжение деконтаминации до тех пор, пока не будет достигнут уровень <2-3 раза основного уровня радиационного фона или если нет значительного снижения при повторных деконтаминационных усилиях.

Одежда снимается осторожно, чтобы минимизировать распространение загрязнения, и помещается в помеченные контейнеры. Инородные объекты следует рассматривать как загрязненные до проверки уровня радиации счетчиком.

Загрязненные раны обеззараживаются прежде, чем неповрежденные кожные покровы; они промываются физиологическим раствором и бережно очищаются хирургической губкой. Может быть выполнена минимальная обработка краев ран, если сохраняются остатки загрязнения после многочисленных попыток их очищения. Обработка за пределами краев раны не требуется, хотя прилипшие радиоактивные частицы должны быть удалены и помещены в освинцованный контейнер.

Загрязненную кожу и волосы промывают теплой водой и слабыми детергентами до тех пор, пока уровень радиации при измерении счетчиком не покажет уровень <2-3 раза нормальных уровней радиационного фона или если нет значительного снижения при повторных деконтаминаонных усилиях. Особое внимание следует уделять ногтям и кожным складкам. Волосы, остающиеся зараженными, состригаются ножницами; бритья избегают. Стимуляция потоотделение (например, помещение резиновой перчатки на зараженную кисть) может помочь удалить остатки загрязнения с кожи.

Ожоги бережно промываются без соскабливания, которое может увеличить тяжесть повреждения; последующие смены повязок помогут удалить остатки загрязнения.

Деконтаминация не проводится больным, которые получили облучение от наружных источников и не загрязнены.

Внутренняя деконтаминация . Если заражение произошло недавно, проглоченные радиоактивные материалы следует быстро удалить вызвав рвоту или с помощью лаважа. При загрязнении полости рта ее промывают физиологическим раствором. Загрязнение глаз дезактивируют направленной струей воды или физиологического раствора в латеральном направлении, чтобы избежать загрязнения носослезного канала.

Срочность и важность использования более специфических лечебных мероприятий зависит от типа и количества радионуклида, его химической формы и метаболических характеристик (например, растворимость, нацеленность на определенные органы), пути загрязнения (например, вдыхание, проглатывание, загрязненные раны) и эффективности лечебного мероприятия. Для принятия решения о необходимости лечения внутреннего заражения требуются знания о возможных рисках; рекомендуется консультация со специалистами (например, CDC или REAC/TS)

Современные методы удаления радиоактивных загрязнений из организма (декорпорация) включают следующие:

• насыщение органов-мишеней (например, калий иодид для изотопов иода);
• Хелация на месте входа или в жидкостях организма с последующей быстрой экскрецией (например, пентаацетат диэтилентриамина кальция или цинка [ДТПА] для америция, калифорния, плутония и иттрия);
• Ускорение метаболического цикла радионуклидов посредством их растворения изотопами (например, вода для водорода-3);
• Осаждение радионуклидов в кишечнике с последующей экскрецией с фекалиями (например, прием растворов кальция или фосфата алюминия для стронция -90);
• Ионный обмен в желудочно-кишечном тракте (например, прусский синий для цезия-137, рубидия -82 и талия-201).

Поскольку серьезные аварии на ядерных электространциях сопровождаются выбросом в окружающую среду продуктов распада, которые могут поражать большие группы людей радиоактивным иодом,декорпорация с использованием приема внутрь калия иодида, изучена детально. Эффективность калия иодида >95%, когда принимается в оптимальное время (незадолго до или непосредственно после облучения) и в оптимальной дозе. Однако эффективность значительно снижается в течение нескольких часов после облучения. Калия иодид может назначаться либо в виде таблеток,либо в виде супернасыщенного раствора. Калия иодида эффективен только при внутренней контаминации радиоактивным иодом и не эффективен при внутренней контаминации другими радиоактивными элементами. Большинство других препаратов, применяющихся для декорпорации, являются менее эффективными по сравнению с калия иодидом и снижали дозу только до 25-75%.

Специфическое лечение . Симптоматическое лечение проводится по необходимости и включает лечение шока и гипоксии, снятие боли и тревоги, назначение седативных средств для профилактики судорог, противорвотных препаратов; прохлорперазина; ондансетрона, а также противодиарейных препаратов; лоперамида первоначально.

Специфического лечения цереброваскуляр-ного синдрома нет. Летальный исход неизбежен; уход должен заключаться в создании комфортных условий для больного.

При гастроинтестинальном синдроме проводится агрессивное восполнение жидкости и электролитов. Если пациента лихорадит, немедленно назначаются антибиотики.

Для лечения анемии и тромбоцитопении переливают компоненты крови. Гемопоэтические факторы роста и антибиотики широкого спектра действия назначают для лечения нейтропении и нейтропенической лихорадки, соответственно. Пациентов с нейтропенией следует изолировать. При облучении всего тела дозой радиации >4 Гр, вероятность восстановления костного мозга низкая и гемопоэтические факторы роста следует назначать как можно скорее. Трансплантация стволовых клеток имеет ограниченный успех, но ее следует рассмотреть при облучении >7-10 Гр.

При вызванных радиацией и долго незаживающих язвах, можно использовать кожную пластику или другие хирургические методы лечения.

Профилактика радиационного поражения

Защита от радиационного воздействия состоит в предупреждении загрязнения радиактивными материалами и минимизации продолжительности воздействия, увеличении расстояния от источника радиации и экранирование источника. При проведении процедур визуализации с использованием ионизирующей радиации и особенно при лучевой терапии наиболее чувствительные части тела (например, грудь у женщин, половые органы, щитовидная железа), которые не подлежат обследованию или лечению, должны быть защищены свинцовым фартуком или экраном.

Хотя экранирование персонала с помощью свинцового фартука или коммерчески доступных экранов эффективно снижает воздействие низкоэнергетических рассеянных рентгеновских лучей при выполнении диагностического визуализирующего исследования, эти фартуки и экраны почти бесполезны для уменьшения воздействия высокоэнергетических гамма-лучей, продуцированных радионуклидами, которые будут, вероятно, использоваться при террористических актах или при выбросах во время аварий на атомных электростанциях. В таких случаях мероприятия, которые могут минимизировать радиационное заражение, включают использование стандартных мер предосторожности, проведение мер деконтаминации, изоляцию загрязненных пациентов, когда им не оказывается экстренная помощь. Весь персонал, работающий вблизи источников радиации, должен носить дозиметр, если есть риск излучения >10% максимальной разрешенной дозы (0,05 Зв).

Реакция общественности . После высокого радиактивного загрязнения, воздействие может быть снижено посредством следующих мер:

• экранирования на месте;
• эвакуации из пораженной зоны.

Лучший подход зависит от многих специфических составных, включая время, прошедшее после первого выброса, факт прекращения или продолжения выброса, погодные условий, доступность и тип убежища, условия эвакуации (например, транспорт, доступность транспортировки). Население должно следовать советам местных органов здравоохранения, передаваемым по радио или ТВ. Если рекомендовано укрытие, то бетонные или металлические сооружения, особенно подземные, являются лучшими (например, подвал).

Постоянные и четкие сообщения руководителей здравоохранения могут помочь уменьшить панику и снизить число неоправданных посещений отделения неотложной помощи и избежать его перегрузки. Такой план общения с населением следует разработать до любого происшествия. Также рекомендуется разработать план по снятию напряжения у населения.

Люди, живущие в зоне 16 км от атомной электростанции должны быть готовы принять таблетки калия иодида. Эти таблетки можно получить в местных аптеках или некоторых учреждениях здравоохранения.

Профилактические препараты. Показано, что препараты, защищающие от радиации, такие как соединения тиола с радикалсвязывающими свойствами, снижают смертность, если принимаются до или во время облучения. В этой категории препаратов амифостин является мощным инъекционным радиозащитным средством: он предупреждает ксеростомию (сухость во рту) у больных, получающих лучевую терапию. Хотя соединения тиола обладают хорошей эффективностью в защите от радиационного воздействия, они вызывают такие побочные эффекты, как снижение АД, тошнота, рвота и аллергические реакции. Другие экспериментальные препараты и химические соединения, как показано, также повышают выживаемость у животных, если даются до или во время облучения. Однако эти препараты могут быть очень токсичны в дозах, необходимых для обеспечения должной защиты, и в настоящее время ни одно из них не рекомендуется к использованию.